La ciencia sobre mindfulness: Un proceso en construcción

“Si eres científico, tú deberías ser tu mayor crítico. No creas en tus ideas, demuéstratelas a ti mismo”. Estas fueron las palabras con las que Jon Kabat-Zinn, una de las personas que con más fuerza introdujo mindfulness en Occidente, subrayaba en su pasada visita a Madrid[i] una cuestión que se sitúa en el centro de los retos y las oportunidades que afronta una ciencia joven, que apenas empezó a dar sus primeros pasos a finales de los años 70. El científico, catedrático emérito de Medicina en la Universidad de Massachusetts, recordó uno de sus trabajos[ii] en el que mostraba cómo personas con psoriasis, y sometidas a un tratamiento con luz ultravioleta, se curaban cuatro veces más rápido si, además de ello, meditaban. “De una manera u otra, a través de mecanismos que desconocemos, estamos hablando de cómo la mente afecta a la expresión de determinados genes o a cómo se replican determinadas células. (…) Si eres realmente escéptico, y espero que la mayoría de vosotros lo sea, porque no me dirijo a creyentes o fanáticos de la meditación, hay preguntas muy importantes con respecto a estos temas”.

En el momento de aplicación de las primeras intervenciones de ocho semanas (los programas Mindfulness Based Stress Reduction o MBSR,) la intención de los fundadores de la Clínica de Reducción de Estrés de la Escuela Médica de Massachusetts era acoger a “las personas que se estaban cayendo por las grietas del sistema de salud” y “ver qué ocurría después de ocho semanas de entrenamiento para ejercitar el `músculo´ de la atención plena”. Lo cierto es que desde entonces el interés científico en la materia ha sido tal que el número de artículos especializados con la palabra “mindfulness” en su título ha aumentado de forma exponencial, y científicos de todo el mundo tratan de desentrañar los mecanismos de actuación y las aplicaciones clínicas de los protocolos basados en la atención plena.

No podemos olvidar, sin embargo, que esta sistematización de la práctica meditativa y lo que ello implica (es decir, la creación de protocolos capaces de ser replicables y, por tanto, validados conforme al método científico) estaba dando sus primeros pasos hace menos de 40 años, y que el mayor incremento de la investigación en la materia comenzó hace apenas 10 años. La ciencia, toda ella, es una ciencia en construcción. Un proceso abierto en el que el verdadero trabajo consiste en explorar la realidad y obtener aproximaciones a la “verdad” que, más adelante, puedan ser matizadas o completadas. Y la ciencia acerca de mindfulness, en concreto, es una disciplina joven, emergente y, por tanto, en un momento de efervescencia y delimitación de las definiciones operativas, la metodología más eficiente y los protocolos más efectivos para ser utilizados en el contexto terapéutico.

Varias investigaciones recientes han puesto sobre la mesa un debate acerca de cómo aumentar el rigor en esta área. Lo fascinante de la cuestión es, precisamente,  observar “en vivo” el asentamiento de una rama de la ciencia que ha pasado, en menos de 40 años, de apenas existir a contar con un corpus científico de más de 3.000 artículos. En Estados Unidos, donde comenzó su andadura en uno de los sótanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, mindfulness cuenta, desde hace apenas dos meses, con su propio Departamento, el primero de su clase, dependiente directamente de la dirección de la Universidad. Con la creación de este organismo se subraya la necesidad de una investigación a largo plazo para el desarrollo de tratamientos más efectivos. Según Judson Brewer, director del Center For Mindfulness –ahora incluido en este departamento– la noticia recuerda a cuando “un joven alcanza la mayoría de edad y deja el hogar familiar[iii]”.

La amplia difusión de la que ha gozado la disciplina en los últimos años ha podido dar lugar a la idea de que mindfulness es la “panacea”, y lo cierto es que tan inexacta es esa idea como la contraria. De hecho, es posible que la práctica de mindfulness esté contraindicada en algunos casos como, por ejemplo, la hipocondría. Éste es, precisamente, uno de los grandes desafíos que afronta hoy la ciencia que estudia mindfulness en particular y las disciplinas mente-cuerpo en general: delimitar en qué casos son mayores los beneficios y en cuáles puede haber efectos adversos, así como cuáles son los protocolos más efectivos y de qué manera han de ser trasladados a la población.

Uno de los artículos que ha reflexionado sobre esta cuestión es el llamado “Mind the Hype: A Critical Evaluation and Prescriptive Agenda for Research on Mindfulness and Meditation”[iv]. El artículo, elaborado por un equipo en el que se incluyen tanto neurocientíficos como psiquiatras, psicólogos y expertos en filosofía budista, la mayoría de ellos especializados precisamente en este ámbito, el de mindfulness y la meditación, quiere ser una llamada a una investigación más rigurosa: una forma de encauzar una disciplina naciente hacia métodos más efectivos, más seguros y con una mayor fundamentación científica acerca de sus mecanismos de actuación.

Su publicación ha dado lugar a un debate que pone de manifiesto que la disciplina se encuentra en un punto de inflexión en el que se hace necesario un mayor consenso acerca de la metodología, el marco operativo y el rumbo que ha de seguir. A continuación, exponemos algunos de los puntos que ésta y otras publicaciones han puesto sobre la mesa.

Numerosos estudios apuntan a que la práctica de mindfulness puede ser beneficiosa para reducir la ansiedad, el estrés, el dolor crónico y la mejora del estado de ánimo[v], y existe evidencia de que las prácticas contemplativas influyen en la conducta y en la medición de diversos marcadores fisiológicos. También se ha mostrado eficaz para la mejora de los niveles de bienestar en personas sanas. La cuestión estriba en que sólo un 20% de los estudios que se han realizado se han llevado a cabo en fase IIa, es decir, se han realizado con grupo de control en lista de espera, y menos aún  (9%) han pasado a fase IIb, es decir, se ha llevado a cabo una comparación de los resultados con un grupo de control activo, descartando así un posible efecto placebo.

Según uno de los coautores de Mind the Hype, Julie Brefczynski-Lewis (Instituto de Neurociencia WVU Rockefeller), los programas basados en mindfulness pueden tener una eficacia similar a la de antidepresivos como el Prozac. Lo que sucede, explica[vi], es que “las personas que se apuntan a mindfulness es más probable que se seleccionen a sí mismos. En otras palabras, quieren probar mindfulness”. Por tanto, “no sabemos si tendrá un beneficio significativo en aquellos que no estén tan abiertos a ello y en otras condiciones”.

En la misma línea habla otra de las coautoras[vii], Marieke van Vugt, profesora asistente en Modelización Cognitiva en la Universidad Groningen de Holanda, quien señala que “la mayoría de los estudios no tienen un grupo de control activo, así que muchos de los ‘efectos’ podrían ser de hecho efecto placebo”. A esto, Van Vugt añade: “Creo que muchos de los problemas de calidad proceden de la escasez de fondos disponibles para este tipo de investigación en los primeros años. Por ejemplo, yo recibí un Premio Varela en 2007 que me permitió investigar en los mecanismos cognitivos de la meditación, pero no me podía permitir tener un grupo activo de control, y por lo tanto sólo usábamos un grupo pasivo de control”. Un problema, el de la financiación, que se hace mucho más agudo en nuestro país.

Por otro lado, las intervenciones basadas en mindfulness gozan de una difusión cada vez mayor, lo que podría repercutir en su calidad. Los efectos no pueden ser los mismos si el programa incluye ocho semanas con 40-45 minutos de práctica cada día, que cuando son cuatro semanas con 20 minutos de práctica. Lo que, por un lado, contribuye a su difusión, por otro lado disminuye la eficacia de la intervención.

Richardson y Dahl[viii], en respuesta al “Mind the Hype”, aportan otro enfoque a esta discusión, y es que la práctica contemplativa tradicional no fue concebida para tratar la enfermedad sino, más bien, como una manera de contribuir al “florecimiento humano” y aumentar el bienestar de personas que no presentan patologías, sino que “solo” experimentan las dificultades habituales e inherentes a la vida. También apuntan a que la “dosis” de práctica que requieren las intervenciones clínicas es uno de los asuntos más importantes para optimizar su efectividad y que se trata de un asunto que requiere, efectivamente, de más investigación.

También señalan cómo la investigación en mindfulness se ha centrado principalmente en un tipo de práctica meditativa –la atención y la consciencia como foco principal en el proceso de aprendizaje–, mientras que las prácticas contemplativas son variadas y centradas, más que en el proceso terapéutico, en el contexto más amplio de la búsqueda de un bienestar óptimo o la autorrealización. Ejercicios como el diálogo interpersonal puede constituir una forma de autoindagación, y las prácticas de consciencia corporal o la atención a las rutinas cotidianas una manera de cultivar cualidades tales como la paciencia o la amabilidad. En este sentido, la investigación en mindfulness ha cerrado el foco de la investigación y ha dejado fuera distintas formas de entrenamiento de la mente que merece la pena explorar.

Uno de los problemas que abordan los investigadores en el artículo “Mind the Hype” es el de la falta de consenso en la definición operativa de mindfulness. Se trata de una discusión en la que se abordan asuntos más complejos de lo que a primera vista pudiera parecer. Pongamos como ejemplo un concepto común: la inteligencia. De todos es sabido lo que este concepto implica, al menos como idea. Sin embargo, a lo largo del tiempo ha existido entre los investigadores desacuerdos considerables en cuanto a qué elementos incluye ese constructo y cuáles no. Una cuestión que no es banal ya que, según qué entendamos por “inteligencia”, se harán unas u otras mediciones e incluso se etiquetarán a unas personas como “más” o “menos” inteligentes (para saber más sobre ello, ver Neisser et al., 1996[ix]).

Por lo tanto, el problema de la definición operativa de ciertos constructos particularmente complejos es una cuestión que afecta a otras áreas de la ciencia y sobre la que la investigación en general, y la psicología y la neurociencia en particular, han de estar especialmente alerta (Davidson, Dahl, 2018).

Del mismo modo sucede con mindfulness, un concepto novedoso en nuestra cultura que no podemos simplemente igualar con lo que habitualmente se ha entendido en Oriente, ya que la delimitación de los conceptos varía enormemente incluso dentro de una misma cultura o región, no digamos ya de uno a otro lado del mundo.

La definición de mindfulness más comúnmente citada alude a la que dio Kabat-Zinn en 1990[x] como la facultad de ser consciente de manera intencional del momento presente, sin juzgar. Sin embargo, este marco operativo, pensado para una divulgación del término más efectiva, arroja algunas cuestiones que sería conveniente consensuar en el ámbito de la investigación: ¿es necesario diferenciar más claramente, para su estudio, la práctica meditativa del estado discreto que un individuo pueda experimentar en su día a día? ¿Se incluyen rasgos como el hecho de estar alerta, el descentramiento, la apertura, la intención o la propiocepción? ¿Cómo diferenciamos la intención emocional, es decir, el hecho de proponerse cultivar estados emocionales positivos en prácticas como loving kindness o compasión? ¿Qué hay de la consciencia del cuerpo, la intención, el foco o la apertura? En suma, ¿qué medimos exactamente cuando queremos concluir si hay mayor o menor grado de “mindfulness”? El consenso en estos rasgos es crucial, dicen los investigadores, de cara a trazar paralelismos o subrayar mecanismos subyacentes.

En cuanto a la metodología, una de las cuestiones que se achacan a la investigación en esta área es el basar sus resultados, sobre todo, en el uso de cuestionarios. Es importante destacar que esta cuestión afecta no sólo a la investigación en mindfulness sino que, más bien, se trata de una tendencia que también se observa en otras áreas como la psicología y la neurociencia. Al mismo tiempo, precisamente el hecho de que la investigación en mindfulness esté dando sus primeros pasos hace que éste sea un buen momento para fortalecer la disciplina a través de una investigación más centrada en el análisis de biomarcadores y en lo conductual, formulándose por ejemplo preguntas como, ¿es más eficaz un terapeuta tras formarse en atención plena?

Existen varios problemas derivados del uso de cuestionarios en la investigación. Por un lado, ¿reflejan los cuestionarios la realidad de forma fidedigna? No necesariamente. Por ejemplo, y siguiendo con el ejemplo de la inteligencia, el que alguien diga que ahora es “más inteligente” que hace unos años no quiere decir que efectivamente lo sea (y tampoco al contrario). Este hecho, por cierto, implica inexactitud, y no siempre sobrevaloración de la eficacia de mindfulness, ya que uno de los efectos de la práctica que primero surgen es el de hacerse más consciente de los momentos de inconsciencia (y así se refleja en los cuestionarios).

Por otro lado, y si bien es cierto que la demanda de una investigación sobre mindfulness y la meditación más basada en lo físico y lo conductual es cada vez mayor, al mismo tiempo se hace necesaria una mejora de los cuestionarios utilizados para aumentar su fiabilidad en la medición de  este tipo de contructos.

Hasta ahora, la investigación en mindfulness se ha centrado sobre todo en valorar posibles aplicaciones terapéuticas e indagar en los mecanismos subyacentes. Si bien se han registrado efectos adversos cuando se han encontrado en el curso de la investigación, tan sólo menos de un 25% de la investigación en meditación los ha valorado de manera activa.

Existen guías que valoran y promueven la seguridad de las intervenciones basadas en mindfulness. Por ejemplo, los estándares oficiales del programa MBSR excluyen a aquellas personas con antecedentes de intento de suicidio o que presenten cualquier desorden psiquiátrico (Santorelli, 2014[xi]). Puede haber casos excepcionales si el participante acepta llevar un tratamiento médico paralelo o si el instructor tiene formación clínica en el cuidado de personas con esa dolencia en concreto.

Lo cierto es que nunca se ha ignorado que el camino contemplativo –y también otras formas de cambio personal– incluye atravesar, en ocasiones, episodios desagradables o estresantes. De hecho, la exposición a lo que la mente califica como “desagradable” es precisamente la forma de adquirir consciencia acerca de fenómenos que en un primer momento no se quieren ver. La pregunta, quizá, sería no sólo si se han experimentado episodios desagradables o estresantes sino, más bien, si el participante considera que esa experiencia le ha sido de utilidad o, por el contrario, le ha resultado dañina a medio plazo.

Distintos estudios realizados hasta la fecha indican que la práctica de mindfulness puede tener los mismos efectos adversos que la psicoterapia. En concreto, un trabajo de investigación llevado a cabo por Ausiàs Cebolla y Javier García Campayo, entre otros, y que ha sido publicado en la revista Plos One, ha encontrado que un 25% de los participantes en el estudio habían experimentado efectos adversos, si bien estos fueron suaves y no condujeron al abandono de la práctica[i]. En cualquier caso, es importante profundizar en esta cuestión y, especialmente, averiguar en qué casos los perjuicios pueden ser mayores que los beneficios y cómo se pueden minimizar los primeros.